Миомата е доброкачествена неоплазма на меометриума, най-често в областта на нейното тяло. Миомата не е клиничен проблем в пубертета и е рядка след менопаузата. Честотата й достига 25% при жените над 35 годишна възраст; при аутопсия надхвърля 50%. Върху растежа на миомата оказват влияние някои физиологични процеси в организма на жената, като менструация, бременност, климакс.

В предменструалния и менструалния период, както и по време на бременност, миомите увеличават обема си. В следродилния период се наблюдават явления на обратно развитие, а с настъпването на менопаузата миомите най-често престават да се развиват.Матката представлява кух мускулест орган, който е изграден от три слоя – ендометриум, миометриум и периметриум.

Едометриумът съставлява лигавицата на органа, която търпи циклични промени в хода на мендтруацията. Миометриумът включва множество гладкомускулни снопчета, които оформят основната част на матката. Сред тях често се разполагат и единични еластични и фиброзни влакна, които са по-силно представени в маточната шийка. Най-отвън матката е покрита с тънка серозна ципа, наречена перитунеум.

Всички миоми започват като малки възелчета в мускулната тъкан на матката. Разделянето на миомните възли има значение за диагностиката и лечението, като то може да стане в зависимост от различни критерии.
Генезата на миомите е неизвестна. Знае се, че миомата е хормонозависим тумор, за чийто растеж естрогените са необходимо условие, само те обаче са недостатъчни за образуването на миома. Доказана е голямата концентрация на естрогенни рецептори в миометриума. Подобно на мускулните клетки на нормалния миометриум мускулните клетки на миомите реагират на естрогените. Те нарастват ,докато получават хормонални импулси, и намаляват по обем след спиране на яйчниковата функция. Интимният механизъм обаче на образуването на самостоятелни нарастващи миомни клетки не е известен. Допуска се, че за развитието на миоматозни възли играе важна роля известна хормонална дисфункция на яйчниците. В полза на тази теория говори фактът, че при операция поради миома на матката в яйчниците се установяват известни анатомични промени. Предполага се , че първичният миогенетичен фактор е релативната хиперфоликулинемия. Възможно е известна роля да играят и смущенията във функцията на надбъбречната жлеза.

Миомата нараства при естрогенна терапия и бременност и намалява в менопаузата. Развива се често при жени obesitas, хипертония и мастопатия. Често се наблюдава комбинирането на миома с ендометриоза, хиперплазия на ендометриума и поликистоза на яйчниците. Освен стероидни рецептори в миомите се откриват рецептори на простагландини, окситоцин и др. Миомите не са биологично инертни. В тях се откриват различни ензими, големите миоми продуцират еритропоетин.
Развиващите се в матката миоми са най-различни както по строеж, така и по големина и форма. Отначало миоматозните възелчета са винаги закръглени, но с нарастването си в резултат на механични въздействия от околността придобиват различни форми. Те се срещат или като единичен възел, или много по-често като множество възли с най-различна големина. Миоматозните възли могат да достигнат значителни размери. Неусложнените миоми са с белезникаво розов цвят. Микроскопската характеристика на миомата – снопчета от гладкомускулни клетки, безразборно подредени, различно количество съединителна тъкан. Миомата може да търпи промени вследствие на инфекция, дистрофия или дегенерация.

Всички миоми започват като малки възелчета в миометриума на матката. В зависимост от посоката на нарастване тялото на матката те могат да бъдат:
 Интраморални – те се развиват в рамките на самата маточна стена и водят до нейното значително уголемяване, те са и най-честата форма на миомни възли;
 Субсирозни – обикновено се развиват от външната част на маточната мускулатура и продължават своя растеж извън матката, т.е към коремната кухина и в този случай отвън те са покрити с перитонеум;
 Субмукозни – тези възли се развиват към маточната кухина и са покрити с маточна лигавица, те най-често водят до по-сериозните симптоми на заболяването като значителното кървене; освен това именно те най-често се свързват с прояви на безплодие и аборт;
Субсирозните и субмукозните възли могат да бъдат педикулизирани (да растат на краче).
 Интралигаментарни – когато миомата се развива между двата листа на широката връзка, тя води началото си от страничния кант на матката

Миомите могат да имат и екстраперитонеален растеж, зад матката. Разполежените по шийката на матката възли се наричат цервикални. Най-често миомите са тялото на матката ( 96%), най-рядко – по шийката, кръглите връзки, лабиите (местата с гладкомулскулни елементи). Субсирозните миоми могат вторично да се кръвоснабдяват от оментума и да се откъснат от матката – паразитни миоми.

Миомата на матката много често протича безсимптомно. Това обстоятелство се обяснява с не винаги големи размери и бавния й растеж. Често миомите се откриват случайно при профилактични прегледи. При около половината от жените с миоми не се налага лечение (не изключва обаче проследяване).
Симптомите, които се дължат на миома на матката, зависят от големината и локализацията й, от наличието на усложнения. Обикновено те се делят на локални и от страна на генителиите.

– От страна на гениталиите:
Промяна в менструацията – най-честият симптом. Наблюдават се:
• Хиперменорея – обилно кървене с наличие на съсираци, обикновено продължава повече от 10 дни.
• Полименорея – повишват се и честотата, и количеството на менструалната кръв.
• Ациклични кръвотечения – не са типични но могат да се явяват, особено при субмукозни миоми.
Менструирането е продължително, менопаузата настъпва късно.
Като причини за възникването на тези кръвотечения се посочват недостатъчна съкратителна способност на маточната мускулатура при наличие на тумор, по – значителна хиперемия на матката, по-голяма повърхност на отделящия се функционален слой. Напоследък все по-голямо значение се преписва на хормоналната стимулация и наличието на ендометриална хиперплазия. Типът и тежестта на кръвотечението са свързани с разположението на миомните възли, отношението им на маточната празнина и ендометриума. Кръвотечението при субмукозните миоми се дължи на дисторзия и конгестия на околните съдове и улцерация на покриващия ендуметриума. При тях понякога се наблюдава предменструално цапане, преминаващо в менструация. Метрорагиите се наблюдават при миоми със зона от ендометриална венозна тромбоза, некроза на повърхността, педикулизираме и частично израждане на субмукозните възли.
Болки обикновенно няма но се явяват понякога в периода на овулацията или предменструално. Освен това съществуващите болки се засилват през време на менструация поради настъпилата хиперемия в матката.
При субмукозните миоми болките са редовен симптом. Те имат коликообразен характер. Дължат се на стремежа на матката чрез засилени контракции да изгони лежащата в маточната кухина миома. Болките могат да настъпят и при торзия на субсерозен миоматозен възел. Явяват се внезапно и са много остри, като се придружават с явления на колапс и перитониално дразнене.
Флуор. Невинаги съпътства миомата на матката; по-често се среща при интрамуралните и цервикалните миоми.
Смущения от притискане. В зависимост от големината и разположение си миомите могат да притискат пикочния мехур и да предизвикат полакиория, често се развива възпаление на пикочния мехур, което може да бъде много опасно. Притискането на ректума причинява задържане на дефикацията и хроничен запек. Твърде характерна последица от притискането, което изпълнилата малкия таз миома причинава върху вътрешната повърхност на os sacrum, богата на болкови рецептори, е болката в кръста.

– Общи симптоми:
• Анемия – твърде характерен симптом, дължащ се на честите и продължителни или обилни менструации. Анемизирането е постепенно, не рядко се стига до голямо намаляване на хемоглобина и на еритроцитите;
• Главоболие и отпадналост;
• Шум в ушите;
• Болки в сърдечната област, тахикардия и др; нерядко – сърдечна инсуфициенция и промени в съдовата система. Причини могат да бъдат анемията, недостатъчният приток на кислород, отлагането на масите в сърдечната мускулатура, дегенеративни изменения, ендокринните промени.
• Хидремия, поява на неголеми отоци, пастьозност, по-чести тробози и даже емболии.
• Стерилитет – дължи се на интермитентна овулация, повишена маточна и тубарна контрактилност, интерференция на спермалния транспорт с маточното кръвотечение.
• Спонтанните аборти се предполага, че са два три пъти по – чести от абортите при жени без миома. Миомата стеснява маточната празнина и променя ендометриума.
• Към общите симптоми спадат и предизвиканите от усложненията – торзията, некрозата, дегенерацията.

Диагнозата на миомата на матката се поставя въз основа на симптомите и при профилактичен гинекологичен преглед. При оглед със спекулум се намира здрава, понякога ливидна шийка, често издигната или изместена взависимост от разположението на миомите напред, назад, настрани. С оглед могат да се откриват “раждащите” се миоми – при широко отворения цирвикален канал се подава окръглена маса с ливидночервен цвят. Течението е кървенисто или гноевидно. С палпация може да се определи съотношението между миомата и маточната празнина. При бимануално туширане се откриват множество твърди възли, деформиращи матката, развити в различни посоки, свързани с нея при придвижване. Цялата формация обикновено е подвижна по отношение на таза. Неподвижни са инклавираните в таза миоми, интралигаментарните и ретроперитонеални възли. Неподвижността при миомите е различна от тази при злокачествени тумори. Прегледът трябва да определи обема, локализацията, евентуалната компресия, да предвиди рисковете от усложнения и да състави плана за операция.

При него освен увеличените размери на матката се визуализират и броя, големината и разположението на миомните възли. Обикновено те се представят като структури с по-голям котраст от околната тъкан. Понякога тези възли имат разнородна структура, която може да ни накара да мислим за кистични образувания в тях.
В много редки случаи при неубедителни данни от ултразвука може да се прибегне до ядрено – магнитен резонанс, който дефинитивно да постави диагнозата.

Параклинични изследвания:
• Изследване на кръвта. Наблюдават се намалени хемоглобин и еритроците, намален индекс на оцветяване, намале % на желязо в серума.
• Сондиране на матката и пробно абразиране. Могат да се установят неравности по вътрешната повърхност на матката (субмукозен възел). Извършва се хистологично изследване на ендометриума.
• Хистерография. Получават се характерни образи на изпълнената с контраст маточна празнина – разширена кухина, деформация и циклични депресии на контура, причинени от интрамурални миоми, лакуни в контура с резки очертания при субмукозните възли. Понякога на рентгеновите снимки се виждат калциеви отлагания.
• Ехография. Освен увеличените размери и неправилните контури на матката се установяват разположението и размерите на миомните възли. Миомните възли имат подобна, и по-контрастна от околния миометриум структура, с вид на “разрезна повърхност на глава лук” или на “ кълбо от червеи ”. Некрозата се вижда като централна ехогенна зона, заобиколена от хипоехогенна зона. При откриването на хипоехогенни, неравномерни зони във възлите може да се мисли за едематозни и кистозни промени в миомата.

Диференциална диагноза. Палпаторната находка при субсирозни и педикулизирани миоми трябва да се разграничава от туморите на яйчника, външната ендометриоза и тубо – овариалните абсцеси. Ултразвуковата методика е слабо полезна. При неясна диагноза въпросът се решава с лапаротомия.
Уголемяването на матката се среща при бременност, рак на ендометриума, аденомиоза, миометриална хиперплазия, субинволуция и конгитетални аномалии (напр. двойна матка). Миома могат да наподобяват срастванията с оментум, аднекси и черва. Плътната консистенция на миоматозната матка я различава от бременната, но в миоматозната матка не е изключено да има плод. Затова при всички жени в плодоносна възраст се препоръчват проби за бременност. Плодният сак и плодът могат да се открият с ултразвук. При бременност е налице аменорея. При аденомиоза матката е увеличена, но сферична, характерна е дисменореята.

Повтарящите се кръвотечения се срещат при рак на ендометриума, рак на маточната тръба, саркома на матката (бързият растеж е белег на злокачественост), хиперплазия на ендометриума, ендометриален полип, функционални маточни кръвотечения, аденомиоза, екзогенен внос на естрогени. Дидеренциалната диагноза се гради на хистологичния резултат от пробния кюртаж. Не трябва да се забравя, че при наличие на миома тези състояния могат да съществуват едновременно.

Усложнения при миомата.
• Общи. Кръвотеченирто при миома е симптом, но честотата и голямото количество могат да причиняват анемия и да повишават риска от тромбози.
• Локални:
– инфекциозни усложнения на миомата (септична некроза, супурация, ендометрит, аднексит);
– механични усложнения (компресия, остра и хронична торзия, изключително рядко – инверзия на матката, уретерална и чревна непроходимост, кръвотечения в корема поради разкъсване на големи повърхностни вени);
– дискрофични промени (отток, асептична некроза, атрофия, хиалинизация, кистозна дегенерация, калцификация).
• Злокачествени промени (саркоматозна дегенерация – в 5%);
• Акушерски усложнения. По време на бременността миомата нараства и може да се усложнява с отток, кистозна дегенерация, некроза, торзия. Влиянието й пряко върху бременността се заключва във вициозна инсерция на плацентата, аномалии в положението на плода, аборти. По време на раждането – неправилни предлежания, препятствия в родовия канал (myoma pravium), родова слабост, кръвотечения в плацентарния период.

Лечение. Поведението зависи от възрастта на болната , локализацията на миомите, симптоматиката, прогнозата за възможните усложнения и от опита на специалиста. Под наблюдение могат да се оставят пациентки без симптоми, но при сигурна диагноза и големина на миомата, не повече от тримесечна бременност, при които е изключено наличието на субмукозни възли. Контролни прегледи се правят на 6 месеца. В зависимост от възрастта може да се изчаква спонтанната инволуция след менопаузата.

Консервативно лечение:
 При обилни кръвотечения се прилагат утерустоници, утерускинетици, калций, витамини (С, К) и др.

 Хормоналната терапия не намира широко приложение , но има известно място в по-късната възраст – след 45-50 години. Предлагат се различни схеми на лечение с тестостерон, прогестерон, Primulot – Nor, Orgametril, контрацептивни и други средства; комбинира се с витамини (В1, А).

 Лъчелечение – понастоящем се прилага много рядко, само при специални показания (напр. при невъзможност за провеждане на оперативно лечение и наличие на обилни кръвотечения). С лъчелечението се постига рентгенова кастрация – преустановяват се яйчниковата функция и отделянето на естрогени.

Оперативно лечение по спешност се предприема при торзия на педикулизирани миоми и чревна непроходимост. Спешни са случаите с некроза и остър корем. Миомектомията, която е контраиндицирана при бременност, се прави спешно при торзия на възли или некроза, които могат да “отключват” раждането и да предизвикват фетална смърт. Плановите операции са индицирани при несигурна диагноза, обемисти тумори (над 12-14 гест.седм), цервикални миоми (3-4 см в диаметър), миоми причиняващи притискане на съседни органи, субмукозни миоми, неповлияващи се кръвотечения персистиращи 3 месеца, бързо растящи формации, стерилитет, повтарящи се аборти и при муоми с вторични симптоми след менопаузата. Операциите могат да бъдат консервативни – излющване на миомни възли (абдоминална миомектомия, при израждащи се възли – вагинална миомектомия) и създаващи възможност за забременяване и раждане, радикални, където метод на избор е тпталната хистеректомия, като непроменените яйчници се запазват по преценка при менструиращи жени между 45 и 48 години.
Задачите на акушерката са в зависимост от определеното лечение. При консервативно лечение задачите се свеждат до:
– борба с острата кръвозагуба – осигуряване на кръв за преливане:
– хормонотерапия – прилагане и следене за състоянието, ако е инжекционна;
При оперативно лечение задачите на акушерката се свеждат до подготовка на пациентката за операция и превеждането й в операционната зала.

Алгоритъм за следоперативни грижи при оперирана пациентка

1. След извеждане от операционната зала пациентката се настанява в залата за реанимация.
2. Пациентката се поставя легнала по гръб с обърната настрани глава, без възглавница, за да не аспирира стомашно – чревно съдържиимо.
3. До главата се поставя бъбрековидно легенче.
4. Извършва се наблюдение на външния вид и видимите лигавици.
5. Напояват се устните с марличка, без да се приемат течности в първите часове след операцията.
6. Следи се вливането на инфузионни разтвори.
7. Следят се основните жизнени показатели с апаратура – пулс, дишане, кръвно налягане.
8. Следят се останалите физиологични показатели – температура, уриниране, дефикация, метеоризъм.
9. Следи се оперативната рана и при нужда се сменя превръзката.
10. Следи се за ранното раздвижване на пациентаката.
11. Обикновено на седмия ден се махат конците, ако няма усложнения.
12. Води се борба с болката чрез поставяне на обезболяващи средства.
13. Извършват се вливания през първите часове след операцията.
14. Провежда се хранителен режим за оперирани пациенти като обикновено на петия ден те преминават на обща храна.
15. Осигурява се покоен сън като при нужда се дават сънотворни.

Миома и бременност. Този въпрос става все по-актуален, тъй като се увеличава средната възраст, при която жените раждат. Промените, които миомата може да претърпи през бременността, не могат да се прогнозират точно. Най-общо, през първата половина на бременността в резултат на хормоналната стимулация съществува тенденция към увеличение на размерите на миомата, докато през третото тримесечие не настъпват съществени промени в големината на миомните възли, дори е възможно тя изобщо да не се промени.

Какво е влиянието на миомата върху бременността.
Традиционно се счита, че миомата на матката може да доведе до спонтанен аборт. В това отношение по-важно е месторазположението, отколкото големината на миомата. Ако миомата е причина за спонтанни аборти в първата половина на бременността, се обсъжда оперативното отстраняване на възела. Ако миомата е голяма и е разположена към кухината на матката, тя може да промени положението и предлежанието на плода, като по-чести са напречните положения на плода и седалищните предлежания. Миомата може да стане причина за неправилно прикрепяне и предлежание на плацентата, за преждевременно раждане, за кръвотечение след раждането. Миомата може да се окаже и механична пречка за нормалния родилен процес, ето защо решението за начина, по който ще протече раждането, има важно значение. И в този случай средство на избор при поставянето на диагнозата е ултразвуковото изследване.
Посетете веднага вашия акушер-гинеколог при наличие на:
• болка – спонтанна и/или при опипване в областта на корема
• обилно кървене
• опипваща се твърдина в коремната област

Миома и раждане. При миома на матката честотата на оперативното родоразрешение (Цезарово сечение) е по-голяма, отколкото без миома. Често единствената причина за това е миомата като механично препятствие в родилния канал, но е възможно тя да е причина и за намалена контрактилна активност на матката.

Миомата на матката е доброкачествен тумор, най – честият от всички тумори в женската полова система и при ранно диагностициране могат да се предотвартят усложнения които могат да възникнат в хода на заболяването. Прогнозата е общо взето благоприятна и именно поради тази причина редовните профилактични прегледи са най-сигурният път за навременното диагностициране на миомата на матката и за най-благоприятното решение на проблема.