Вулварна болка – как да поставим правилната диагноза?

Много случаи на генерализирана вулводиния(болка и парене на гениталиите с неясен произход) и локализирана вулводиния (vestibulodynia-недиагностицирано парене на входа на влагалището) са погрешно диагностицирани като гъбична инфекция, невралгия на половите органи, и др.

Сучаите на вулварна болка са се увеличили през последните десет години и благодарение на  по-голямата осведоменост и увеличаване на броя на засегнатите жени-явлението се разглежда от много специалисти. Още през 1874 г. Т. Галярда Томас пише:” Моето разстройство, за щастие, не е много често, но не е и много рядко.”

Ясно е, че съществува необходимост за цялостна информация за вулварния болков синдром и неговите причини, симптоми, диагностика и лечение. За да се справи с липсата на насоки, OBG Management Редакторът Neal M. Lonky, MD, събрал група от експерти и ги приканил да споделят своите значителни познания.

Вагината и вулвата са богато снабден с периферни нерви и са чувствителни на болка, по-специално около вагиналния отвор. Нервите на половите органи 2309OBG_Lonky-fig5 рядко причиняват вулварна болка.

Общи диагнози и пропуснати диагнози!!!

  • Какви са най-честите диагнози, когато оплакването е вулварна болка?

Най-честата причина за хронична вулварна болка е вулводинията, въпреки че хроничния лишей- симплекс, хроничните инфекции, неопластични епителни разстройства, такива като лишеи склерозус и лихен планус, също предизвикват възпаление и болка. При жени в постменопауза, атрофичния вагинит може също да доведе до парене и болка, въпреки че симптомите обикновено са по-вагинални  отколкото вулварни.

Дрожди и хроничен лишей- симплекс, обикновено предизвикват сърбеж,но понякога може да има дразнене и болки, така че те трябва да се имат предвид при диференциалната диагноза. Много жени с вулводиния са използвани множество локални средства,, което може да доведе до вторичнен хроничен лишей. Има висока честота на погрешната диагноза с гъбички. Например, в едно проучване на “Nyirjesy” и колеги, бяха открити две трети от жените, погрешно диагностицирани с хронична вулвовагиналната кандидоза ,вместо-най-често хроничен лишей- симплекс и вулводиния.

  • Най-често “диагнозата” за вулварна  болка е вулводиния.

Симптомите на вулводиния са парене, суровост, дразнене, възпаление, болка, пробождащо усещания или смъдене – в отсъствието на заболяване на кожата, инфекция, или специфично неврологично заболяване. Въпреки че обичайната причина за вулварната болка е вулводиния чрез  диагностика трябва да се изключат  кожно заболяване, инфекция и неврологично заболяване. Що се отнася до инфекция, кандида албиканс и бактериална вагиноза (BV) са обикновено първите заболявания, които се разглеждат, когато пациентът се оплаква от вулварна болка, но те не са чести причини и никога не са били  причина за този болков синдром. Много рядко те могат да причинят повтарящи се болки, които се изчистват за кратко след лечение.

Кандида албиканс се свързва със сърбеж и парене,а  BV произвежда секрет и мирис, понякога с леки симптоми. Non-албиканс Candida (например, Candida glabrata) е почти винаги асимптоматична, но понякога предизвиква дразнене и парене. Стрептокок от група В е друго инфекциозно образувание и  много рядко причинява дразнене и диспареуния, обикновено е само един колонизатор. Херпес симплекс вирус е причина за повтаряща се, но не и хронична болка. Хроничната болка е по-вероятно да бъде причинено от заболяване на кожата, различна от инфекция. Хроничен лишей симплекс предизвиква сърбеж; всяка болка се дължи на ерозии от надраскване.

  • Няколко други инфекциозни състояния и тяхното лечение може да предизвикаt вулварна болка.

Например, херпес (особено първична херпес инфекция) е свързана с класическа вулварна болка. Болката е толкова голяма, че от време на време,пациентът се нуждае от лекарства за болка. Въпреки известните симптоми на херпеса, приблизително 80% от пациентите, които го  имат не са наясно със диагнозата.
Кондиломата обикновено е безболезнена състояние,  но много пациенти се оплакват от болки след лечението му.
Мек шанкър – това е болезнена язва на вулвата.Трихомониазата понякога може да бъде свързана с вулварната болка.

Що се отнася вулварната болка, има две основни форми:

  • хипералгезия (нисък праг на болка)
  • алодинията (болки в отговор на леко докосване).

Има някои заболявания, които са свързани с вулварна болка , но не отговарят на условията за диагностика на вулводиния:

  • Остър дразнещ контактен дерматит (например, ерозия поради подофилокс, имиквимод, кантаридин, флуороурацил, или подофилин токсин)
  • Афтозна язва
  • Атрофия
  • Абсцес  на Бартолиновите жлези
  • Кандидоза
  • Карцинома
  • Хроничен дразнещ контактен дерматит
  • Ендометриозата
  • Херпес (симплекс и херпес зостер)
  • Immunobullous заболявания (включително цикатрициален пемфигоид, пемфигус вулгарис, линеен имуноглобулин А заболяване, и т.н.)
  • Лихен планус
  • Lichen склерозус
  • Подофилин предозиране
  • Пролапс на уретрата
  • Синдром на Сьогрен
  • Травма
  • Trichomoniasis
  • Интраепителна неоплазия на външните полови органи

 Какви заболявания на кожата, трябва да се изключат, за да се диагностицира вулводиния?
Това са  хроничен лишей- симплекс (известен също като екзема),характеризира се със сърбеж, всякаква болка, която възниква от надраскване.
Lichen склерозус проявява се като бял епител с лъскава, или восъчна текстура. Той може да произвежда болка, особено диспареуния. Болката се причинява от ерозиите, които възникват от нестабилност и липса на гъвкавост.
Вулвовагинален лихен планус е обикновено ерозивен и преференциално засяга лигавиците, особено вестибюла; понякога се отразява на влагалището и устата.
Възпалителен вагинит най-вероятно е кожно заболяване, което засяга само влагалището. Той включва  зачервяване на интруитуса и клинично и микроскопски има гнойно вагинално течение, което  показва, парабазални клетки и отсъстват лактобацили.
Неврологичните заболявания могат понякога да причинят болка на вулвата. Кои са те?
Невралгията на половите органи, диабетната невропатия  и пост-херпесната невралгия  са най-често срещаните специфични неврологични причини за вулварна болка. Множествената склероза може да произвежда болкови синдроми. Пост-херпесната невралгия следва херпес зостер, херпес симплекс не-вирусна инфекция.

Жените, които имат вулварна болка са склонни да имат съпътстващи заболявания?

Жени, които имат вулводиния често имат  и други медицински проблеми- главоболие, синдром на раздразнените черва, интерстициален цистит, фибромиалгия,  синдром на хронична умора, болка в гърба и разстройство на  темпоромандибуларната става . Тези съпътстващи заболявания, не са особено полезни при създаването на диагнозата вулводиния, но те са важен фактор при избора на терапия за пациента. Често, лекарства, избрани за лечение на едно, помагат на друго.

Значителен брой жени, които имат вулводиния имат и други  хронични болкови синдроми. Например, болка на пикочния мехур, интерстициален цистит е 68% до 82% при жените, които имат вулводиния, в сравнение с изходните стойности между всички жени от 6% до 11% .

Честотата на синдром на дразнимото черво е над два пъти повече сред жени, които имат вулводиния, в сравнение с общата популация (27% срещу 12%).

Друга обща коморбидност- хипертонична соматична дисфункция на тазовото дъно, се идентифицира в 10% до 90% от жените, които имат хронична болка на вулвата.

Много изследвания са доказали психологически и емоционални проблеми които водят до хронична вулварна болка. Болка и депресия са тясно свързани , честотата на депресия сред всички хора, които изпитват хроничена болка  е от 27% на 54%. Връзката е сложна, защото хроничното заболяване като цяло е свързана с депресия.

Свързани теми:

  1. Вулводиния
  2. Пудендална невралгия
  3. Кандидоза
  4. Хронична кандида
  5. Генитален Херпес
  6. Атрофичен Вулвовагинит
  7. Кондиломи
  8. Бактериална Вагиноза